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Krankenkassenrecht

Der nachfolgende Text ist eine reine Information über das Krankenkassenrecht.
Es besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit, für die Richtigkeit wird keine Haftung übernommen, weder vom Autor noch vom Webseitenbetreiber.


1. Überblick


Ein wichtiger Bestandteil des Deutschen Sozialversicherungssystems ist die gesetzliche Krankenversicherung, geregelt im SGB V.

Sie ist verpflichtend für alle Arbeitnehmer, deren Einkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt und weitere Personengruppen.

Ihre Aufgaben werden wahrgenommen von den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), den Betriebskrankenkassen (BKK), den Innungskrankenkassen (IKK), den Ersatzkassen, der Knappschaft und als Sonderversicherungssystem die landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) für die Landwirte und deren Angehörigen.

Zwischen den (offenen) Krankenkassen besteht ein Wahlrecht.

Das Wesen der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Solidarprinzip = alle Versicherten zahlen grundsätzlich den gleichen Anteil ihres Einkommens (Beitragssatz) und alle Versicherte haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch.

Im Gegensatz dazu ist in der privaten Krankenversicherung das persönliche Krankheitsrisiko dabei sind Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus ausschlaggebend für die Höhe der Beiträge.

Die Versicherten haben gegen die gesetzliche Krankenversicherung einen Sachleistungsanspruch = sie erhalten die Leistung (ärztliche oder Krankenhausbehandlung, Medikamente, Kuren etc.), der Leistungsträger rechnet direkt mit der Versicherung ab. Die Versicherten müssen lediglich einen geringen Eigenanteil selbst bezahlen.

Gegen die private Krankenversicherung besteht kein Sachleistungs- sondern ein Ersatzanspruch = der Versicherte bezahlt die Leistung beim Leistungsträger und bekommt von seiner privaten Krankenversicherung entsprechend der Vertragsbedingungen eine Rückzahlung aus dem Versicherungsfond.

Aufgabe beider Versicherungsformen (gesetzlich und privat) ist, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder eine Verschlechterung zu verhindern.


2. Der Kreis der Versicherten


Jeder Arbeitnehmer, dessen regelmäßiges Jahreseinkommen die „Beitragsbemessungsgrenze“ nicht erreicht, ist pflichtversichert – es sei denn, er kann sich in den engen Grenzen des
§ 8 SGB V von der Versicherung befreien lassen.

Personen, die auf diesem Wege nicht krankenversichert sein können, zuletzt aber bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, müssen sich seit 2007 entweder bei ihrer vorherigen Krankenkasse oder bei einer Kasse ihrer Wahl anmelden. Das gilt vor allem für Empfänger der Leistungen nach SGB II bzw. SGB XII.

So soll sichergestellt sein, dass keine Person in der Bundesrepublik ohne Versicherungsschutz ist.

Eine Versicherung muss auch rückwirkend abgeschlossen werden – Nachzahlung der bisher fälligen Beiträge einschließlich Säumniszuschlag (1 % im ersten, 5 % in den nachfolgenden Monaten), der liegt im Ermessen der jeweiligen Krankenkasse, ist aber zunächst grundsätzlich geschuldet.
Ausschlaggebend dafür ist meistens, ob Leistungen in Anspruch genommen wurden.

Kinder, Ehegatten oder Lebenspartner mit nur geringem Einkommen (€ 360,-- bzw. bis zu
€ 400,-- bei einem Minijob) sind gem. § 10 SGB V beitragsfrei familienversichert.
Unterliegt diese Person selbst der Versicherungspflicht nach § 5 SGB V, ist die Familienversicherung ausgeschlossen.

Alle anderen Personen (hauptberuflich Selbständige, Arbeitnehmer mit einem Jahreseinkommen über der Beitragsbemessungsgrenze) können sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichern.

Bei den Pflichtversicherten wird nur das Arbeitsentgelt herangezogen, bei freiwillig Versicherten auch Einnahmen aus Kapitalvermögen sowie Vermietung und Verpachtung.


3. Beiträge + Zusatzbeiträge


Die gesetzlichen Krankenkassen finanzieren sich zurzeit aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und individuellen Zusatzbeiträgen.

In den Gesundheitsfonds gehen im Wesentlichen die Beiträge der erwerbstätigen Versicherten ein (Arbeitnehmer) und ihrer Arbeitgeber.

Im Jahr 2009 betrug der Beitragssatz vom 1.1. bis 30.6. allgemein 15,5 %, ermäßigt = ohne Anspruch auf Krankengeld 14,9 %, davon trug der Arbeitnehmer 8,2 %, der Arbeitgeber
7,3 %.

Nach der kurzfristigen Senkung vom 1.7. bis 31.12.2009 auf 14,9 % bzw. 14,3 %
(Arbeitnehmeranteil 7,9 %, Arbeitgeberanteil 7,0 %) gilt ab 1.1.2011 wieder der vorherige Beitragssatz (15,5 % bzw. 14,9 %), wobei der Arbeitgeberanteil ab sofort auf 7,3 % „eingefroren“ wird. Zukünftige Erhöhungen des Beitrags wird der Arbeitnehmer allein tragen müssen.

Dieser Beitrag wird höchstens bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben (2011 = € 3.712,50 monatlich), daher hat der Arbeitnehmer im Moment höchstens € 304,42 monatlich an gesetzlichem Beitrag zu zahlen.

Daneben können/müssen Krankenkassen, die ihren Finanzbedarf nicht aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfond decken können, einen Zusatzbeitrag erheben.

Dieser Zusatzbeitrag ist seit 2011 in der Höhe unbegrenzt und wird allein vom Arbeitnehmer erhoben, d.h. die Arbeitgeber werden auch hiermit nicht belastet, ihr Anteil bleibt bei 7,3 % des Arbeitsentgeltes ihres Arbeitnehmers.

4. Leistungen


Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen sind ebenfalls im SGB V festgeschrieben.

Im Wesentlichen handelt es sich um:
  • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung:
  • Prävention und Selbsthilfe
  • Gruppen- und Individualprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
  • Vorsorgeleistungen
  • Empfängnisverhütung
  • Schwangerschaftsabbruch
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten:
  • Gesundheitsuntersuchungen
  • Kindervorsorgeuntersuchungen
  • Leistungen zur Behandlung von Krankheiten:
  • Krankenbehandlung einschließlich Psychotherapie
  • Zahnmedizinische Behandlung
  • Kieferorthopädische Behandlung
  • Arzneimittel, Verband-, Heil- und Hilfsmittel
  • Häusliche Krankenpflege
  • Haushaltshilfe (als Sozialleistung = persönliches Budget)
  • Krankenhausbehandlung
  • Medizinische Rehabilitation einschließlich Väter- und Mütterkuren
  • Soziotherapie
  • Arbeitstherapie
  • Krankengeld – auch bei Erkrankung eines Kindes
  • Fahrtkosten
  • Stationäre und ambulante Hospizleistungen

Dazu kommen generelle Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, mit denen eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abgewendet, gemildert oder beseitigt werden können.

Die Leistungen werden ausschließlich von den zugelassenen Leistungsträgern erbracht, wobei der Umfang sich nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 92 SGB V) richtet.

Daneben gibt es bei einigen Krankenkassen noch zusätzliche Leistungen nach sog. Wahltarifen.

5. Zuzahlungen


Neben den Beiträgen müssen die gesetzlich Versicherten in aller Regel bei einigen Leistungen Eigenanteile (Selbstbeteiligung) zu bezahlen.

Arznei,- Verband – und Heilmittel: 10 % der Kosten, mindestens € 5, höchstens € 10, nie mehr als die Kosten des Mittels. Bei Heilmitteln müssen zusätzlich noch € 10,für die Verordnung bezahlt werden.

Für die ärztliche bzw. zahnärztliche planmäßige Versorgung sind jeweils € 10,Praxisgebühr pro Quartal zu entrichten. Für außerplanmäßige Behandlungen (Notarzt) sind nochmals € 10, zu bezahlen.

Bei stationären Maßnahmen (Krankenhaus und Anschlussrehabilitation) sind pro Tag € 10,zu bezahlen, höchstens jedoch für 28 Tage im Jahr.

Bei häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten plus € 10, für die Verordnung.

6. Befreiung von der Zuzahlung


Überschreiten die Zuzahlungen 2 % des Bruttojahreseinkommens bzw. bei chronisch Kranken 1 % desselben, muss die Krankenkasse die darüber hinausgehenden Eigenanteile des Versicherten auf Antrag übernehmen, § 62 SGB V.

Dies kann in der Form der vorherigen Befreiung für das ganze Jahr oder für den Rest des Jahres oder durch eine nachträgliche Erstattung zu viel bezahlter Eigenanteile geschehen.


7. Übergang GKV in PKV und zurück


Ein Wechsel zwischen diesen beiden Versicherungssystemen ist nicht so ohne weiteres möglich und unterliegt engen gesetzlichen Bestimmungen.

Um aus der GKV in die PKV wechseln zu können, muss in der Regel das Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegen. Außerdem kann jeder Selbständige oder aus anderen Gründen von der Versicherungspflicht Befreite in die PKV eintreten.

Der Wechsel von der PKV in die GKV zurück.

Das Einkommen ist dauerhaft (länger als 1 Jahr) unter die Bemessungsgrenze gesunken und man ist nicht älter als 55 Jahre.
Wer selbständig war oder von der Versicherungspflicht befreit und deswegen in die PKV gegangen ist, kann eigentlich gar nicht mehr zurück wechseln, es sei denn, er meldet sich arbeitslos.

8. Prämien bei der PKV im Alter


Da die PKV die Prämien nach dem persönlichen Gesundheitsrisiko erhebt, ist sie bei jungen Menschen meistens günstiger als die GKV, dieser Vorteil kehrt sich aber oft ins Gegenteil um, wenn die Versicherten älter werden.

Da die PKV im Gegensatz zur GKV nicht nach dem Umlageprinzip wirtschaftet, ist sie gesetzlich verpflichtet, Altersrückstellungen zu bilden, um den Versicherten im Rentenalter einen Tarif bieten zu können, der den durchschnittlichen Höchstbetrag bei der GKV (für Ehepaare davon 150 %) nicht überschreitet.

Diese Verpflichtung gilt auch für Versicherte, die über 55 Jahre alt sind und sich in Altersteilzeit befinden.


9. Änderungen zum 1.1.2011


Ab 1.1.2011 ist eine weitere „Gesundheitsreform“ in Kraft getreten.

Zum Einen haben sich die Beiträge erhöht (siehe dort), der Anteil der Arbeitgeber wurde „eingefroren“ und die Zusatzbeiträge sind in der Höhe nicht mehr begrenzt.

In der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich aber daneben auch einiges in Bezug auf die Arzneimittelversorgung geändert.

Für die Versicherten kaum spürbar sind die neuen Rabattregelungen, die hauptsächlich die Pharma-Hersteller, die Krankenhausambulanzen, den Großhandel und die Apotheken betrifft.

Spürbarer hingegen wird das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes sein, dass ebenfalls ab 1.1.2011 in Kraft getreten ist.

Die wichtigsten Eckpunkte.

Nutzenbewertung und Erstattungsbeiträge bei neuen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen
Der Zusatznutzen des neuen Arzneimittels muss von den Pharma-Unternehmen in einem Dossier belegt werden. Der gemeinsame Bundesausschuss erstellt anhand dieses Dossiers eine Nutzenbewertung - anschließend innerhalb von 12 Monaten nach der Markteinführung wird ein Erstattungsbetrag für den Zusatznutzen vereinbart bzw. von der Schiedsstelle festgelegt.
Dieser Erstattungsbetrag gilt auch für die privaten Krankenversicherungen und die Beihilfe.
Aufgrund der Bewertung des Zusatznutzens (differenziert hinsichtlich Art, Ausmaß und therapeutischer Bedeutung) werden die Preisverhandlungen für das neue Medikament geführt.
Ein höherer Erstattungsbeitrag darf nur dann festgesetzt werden, wenn ein Zusatznutzen gegenüber den bereits eingeführten Medikamenten nachgewiesen ist.
Abweichend von diesen Verträgen des Spitzenverbandes der Krankenversicherer
können Krankenkassen einzeln oder im Verbund eigene Verträge mit den Pharmaunternehmen schließen (innerhalb gesetzlicher Rahmenbedingungen) das soll den Wettbewerb stärken.

Impfstoffe

Sie dürfen ab 1.1.2011 in Deutschland nicht mehr kosten als in den Nachbarländern.

Deregulierung des Arzneimittelmarktes bei der GKV
Therapiehinweise und Verordnungsausschlüsse werden klarer geregelt, die Bonus-Malus-Regel und die Zweitmeinungsregel sind aufgehoben.
Rabattverträge für patentfreie und wirkstoffgleiche Arzneimittel (Generika) werden
patientenfreundlicher gestaltet z.B. dadurch, dass Patienten die Möglichkeit erhalten,
nicht rabattierte Arzneimittel auszuwählen und den Mehrpreis selbst zahlen.

Klinische Prüfungen von Arzneimitteln sind für die Öffentlichkeit besser einzusehen.
Patienten müssen sich konkret auf folgende Änderungen in der Apotheke einstellen.

Der Arzt verschreibt in der Regel den Wirkstoff bzw. die Wirkstoffkombination und die Zusammensetzung, der Apotheker bestimmt, welches Medikament es sein wird – ausschlaggebend sind die Rabattverträge der KV.
Der Arzt hat die Möglichkeit, bei Unverträglichkeiten „aut idem“ auf dem Rezept anzukreuzen und ein konkretes Medikament zu verschreiben – dann darf die Apotheke kein anderes herausgeben. Der Arzt muss allerdings der KK gegenüber begründen, warum nur das verordnete Medikament infrage kommt.
Der Patient hat die Möglichkeit, sein gewohntes Medikament zu bekommen, wenn er den Mehrpreis selbst zahlt.

Die Packungsgrößen werden nicht mehr einheitlich festgelegt, sondern nur noch nach N1, N2 oder N3, wobei bei der einen Firma N3 evtl. 100 Tabletten bedeutet, bei der anderen Firma aber nur 80.
Deshalb muss jetzt vor allem bei und von Chronikern aufgepasst werden, damit keine Versorgungslücken entstehen.

Noch genauer kann man das alles hier nachlesen.
http://www.bundesgesundheitsministerium.de/


Streitpunkte zwischen Krankenversicherung und Patient

Gerade im Bereich der Krankenversicherung und der optimalen Versorgung der Patienten entstehen immer wieder ähnliche Streitpunkte

Die Krankenkassen müssen nach SGB V als Sachleistung alles vorhalten und zur Verfügung stellen, was für den einzelnen Patienten und dessen Krankheit ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.

Diese drei Worte beinhalten im Prinzip alles, worüber sich der Patient mit seiner Krankenkasse streiten kann und manchmal auch muss.

Rechtsprechung hierzu.

http://www.finanztip.de/recht/versicherungen/fg024.htm

oder

http://www.urteile-im-internet.de/plugin/tag/krankenversicherung

oder

http://www.juracafe.de/ressourcen/rechtsgebiete/sozialrecht.htm

Dieser Text ist aus meinem Infoportal für COPD Kranke ( http://das.lungennetzwerk.bplaced.net ) und unterliegt dem Copyright

Letzte Änderung am 15.9.2012, 18:25 von lobbo
Autoren: lobbo




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