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Pflegeversicherung

Der nachfolgende Text ist eine reine Information über die Pflegeversicherung.
Es besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit, für die Richtigkeit wird keine Haftung übernommen, weder vom Autor noch vom Webseitenbetreiber.

1. Überblick



Pflegeversichert ist jeder, der krankenversichert ist, egal ob gesetzlich oder privat.

Geleistet wird, wenn Pflegebedürftigkeit eingetreten ist.

Wann ist man pflegebedürftig?

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens
6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Krankheiten oder Behinderungen sind:
- Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
- Störungen des Zentralnervensystems sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige
Behinderungen

2.Es gibt drei Stufen der Pflegebedürftigkeit:


Erheblich Pflegebedürftige (Pflegestufe I)

- Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für
wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal
täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Insgesamt: 90 Minuten, dafür für die Grundpflege mehr als 45 Minuten, höchstens 44
Minuten für die Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung

Schwerpflegedürftige (Pflegestufe II)

- sie brauchen bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal
täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe, zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung
Insgesamt: drei Stunden, auf die Grundpflege müssen mindestens 2 Stunden entfallen

Schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe III)

mindestens 4 Stunden täglich Grundpflege, insgesamt mindestens 5 Stunden, meistens ist
eine rund-um-die Uhr-Betreuung notwendig.

Zusätzlich gibt es Leistungen aus der Pflegeversicherung nach dem Pflegeergänzungsgesetz

Pflegestufe 0

Das ist die sog. Demenz-Pflege
Der Pflegebedürftige neigt zum Weglaufen, ist vergesslich, findet sich in seiner Umgebung
nicht mehr zurecht, braucht Anleitung und Aufsicht, kann aber die Verrichtungen noch
selbst durchführen

Die Pflegebedürftigkeit wird bei den gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen durch den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) festgestellt, auch ob evtl. andere Maßnahmen vor der Pflege sinnvoller sind, z.B. Reha. Dieser Anspruch gegen die Krankenkasse geht der Pflege vor.
Die privaten Pflegeversicherungen haben mit der MEDICPROOF GmbH einen eigenen medizinischen Dienst.

2.Leistungen der Pflegeversicherung:


Hausliche Pflege hat Vorrang vor der stationären.
Es können Sachleistungen (durch Pflegedienste), Pflegegeld (aus dem dann die Pflege selbst organisiert und bezahlt wird) und die Kombination von Sach- und Geldleistungen in Anspruch genommen werden.

Pro Monat wird für Sachleistungen gezahlt:


Pflegestufe Leistung
Pflegestufe I € 440,
Pflegestufe II € 1.040,
Pflegestufe III € 1.510,in Härtefällen bis zu € 1.918
Pflegestufe 0 € 100,bis höchstens € 200, monatlich





Pflegegeld Leistung
Pflegestufe I € 225,
Pflegestufe II € 430,
Pflegestufe III € 685,--
Pflegestufe 0 € 100, - bis € 200,- monatlich


Die pflegenden Personen haben Anspruch auf sog. Verhinderungspflege. Das gilt auch, wenn die Kombination von Sach- und Geldleistungen gewählt wurde.
Die Verhinderungspflege bedeutet jährlich 4 Wochen Urlaub, zusätzlich bei eigener Erkrankung weitere 4 Wochen.

In dieser Zeit besteht der Anspruch auf Finanzierung einer sog. Kurzzeitpflege (stationäre Pflege), wenn weder häusliche Pflege noch teilstationäre Pflege möglich ist.

Kann die Verhinderungspflege durch Ersatz-Pflegepersonen aus dem häuslichen Bereich geleistet werden, erhalten diese während der Zeit das Pflegegeld, gestaffelt nach den Pflegestufen.

Ist das nicht möglich, werden bei jeder Pflegestufe die Kosten der Kurzzeitpflege in Höhe von
€ 1.510,-- monatlich übernommen.

Daneben gibt es noch die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, soweit sie nicht von der Krankenkasse oder anderen Leistungsträgern zu finanzieren sind und der Erleichterung der häuslichen Pflege dienen oder eine selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen ermöglichen (Pflegebetten, Lagerungspolster, Rampen für Rollstühle, Badewannenlifte etc.).

Achtung: Pflegehilfsmittel führen immer zur Erleichterung bzw. Beschleunigung der Pflege, sodass im Extremfall eine niedrigere Pflegestufe angenommen werden kann.

Abschließend zahlt die Pflegeversicherung für die Pflegepersonen, die nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sind (wegen der Pflege) die Beiträge zur Rentenversicherung sowie einer gesetzlichen Unfallversicherung.



Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung für die Verrichtungen der Grundpflege


(§ 14 SGB XI)

Der MDK bzw. der private medizinische Dienst begutachtet den individuellen Pflegebedarf und ordnet damit die Pflegestufe zu.

Hierzu finden sich in den Begutachtungsrichtlinien sog. Zeitkorridore, die keine verbindlichen Vorgaben sind, sondern nur eine Leitfunktion haben.

Es wird hierbei von einer vollständigen Übernahme der Verrichtungen durch eine Laienpflegekraft ausgegangen. Stellt der Gutachter fest, dass der Zeitaufwand sich innerhalb der Zeitkorridore befindet, bedarf es keiner besonderen Begründung. Jede Abweichung nach unten bzw. oben (durch Erschwernisse) muss besonders begründet werden.

In dem Gutachten muss zunächst festgestellt werden, in welchem konkreten Zustand der Pflegebedürftige sich befindet, es müssen wohnliche Besonderheiten, aber auch Besonderheiten des Pflegebedürftigen (besonders schwergewichtig, unruhig, aufsässig, besonders bewegungsunfähig, starke Schmerzen etc.) beschrieben, dokumentiert und bewertet werden.

Jede Verrichtung der Grundpflege ist in vollen Minutenwerten anzugeben, außerdem ob eine volle Übernahme, teilweise Übernahme oder nur Anleitung durch die Pflegeperson notwendig ist.

Fallen einzelne Verrichtungen nicht jeden Tag an, z.B. Baden, Haare waschen etc., wird der wöchentliche Zeitaufwand als Durchschnittswert dem täglichen Pflegeaufwand hinzugerechnet.

Ebenfalls berücksichtigt werden müssen krankenpflegerische Maßnahmen, die als untrennbarer Bestandteil der Verrichtungen der Grundpflege vorgenommen werden müssen oder zwangsläufig immer in unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen Verrichtungen vorgenommen werden müssen.

Die jeweilige Vor- und Nachbereitung der Verrichtungen stellt eine Hilfeleistung i.S.d. SGB XI dar und ist bei den Zeitorientierungswerten berücksichtigt.

Die wichtigsten Zeitkorridore:


5.1. Körperpflege
Pflege Zeit
Waschen – Ganzkörperwäsche (GK)20 bis 25 Minuten
Teilwäsche Oberkörper (OK) 8 bis 10 Minuten
Teilwäsche Unterkörper (UK) 12 bis 15 Minuten
Teilwäsche Hände/Gesicht (H/G) 1 bis 2 Minuten
Duschen 15 bis 20 Minuten
Baden 20 bis 25 Minuten
Zahnpflege 5 Minuten
Kämmen 1 bis 3 Minuten
Rasieren 5 bis 10 Minuten


Ist in diesem Zusammenhang weitere Hilfestellung notwendig, z.B. beim Einsteigen in die Badewanne oder Dusche, kommen weitere Minuten aus dem Bereich „Mobilität“ dazu.

Darm und BlasenentleerungenZeit
Wasserlassen einschl. Intimhygiene und Reinigen der Toilette 2 bis 3 Minuten
Stuhlgang einschl. Intimhygiene und Reinigen der Toilette 2 bis 3 Minuten
Richten der Bekleidung insgesamt 2 Minuten


Wechseln der Windeln einschl. Intimhygiene und Entsorgung
TätgkeitZeit
nach Wasserlassen 4 bis 6 Minuten
nach Stuhlgang 7 bis 10 Minuten
Wechseln /Entleeren eines Urinbeutels 2 bis 3 Minuten
Wechseln / Entleeren eines Stomabeutels 3 bis 4 Minuten


5.2 Ernährung


Mundgerechtes Zubereiten einer Hauptmahlzeit
(einschl. Bereitstellen eines Getränkes) 2 bis 3 Minuten

Aufnahme der Nahrung (Füttern, auch bei Atemstörungen) 15 bis 20 Minuten
Pro Mahlzeit einschl. Getränk

Verabreichung von Sondenkost 15 bis 20 Minuten pro Tag, da nicht portionsweise verabreicht wird

Das Kochen und das Decken des Tisches gehört nicht dazu.

5.3 Mobilität


Hier ist ein Dekubitus immer pflegeerschwerend zu berücksichtigen.

Einfache Hilfe beim Aufstehen /zu Bett gehen je 1 bis 2 Minuten
Umlagern 2 bis 3 Minuten

An- und Auskleiden individuell,
je nachdem, ob Stützstrümpfe angelegt werden müssen oder Ähnliches
AnkleidenZeit
Ankleiden gesamt8 bis 10 Minuten
Ankleiden Ober/Unterkörper(TK)5 bis 6 Minuten
Entkleiden gesamt4 bis 6 Minuten
Entkleiden Ober/Unterkörper(TK)2 bis 3 Minuten


Gehen/Stehen wird nur als notwendiger Transfer mit je 1 Minute
berücksichtigt (Rollstuhl – Toilette, Badewanne – Rollstuhl)


Treppensteigen innerhalb der Wohnung muss individuell bemessen werden,
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung ebenfalls.
Regelmäßige Arztbesuche (z.B. wöchentlich) werden mit einem Tagesdurchschnittswert berücksichtigt, Wartezeiten sind zu beachten.



Formales:


Der Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung muss immer vom Pflegedürftigen als Versichertem selbst gestellt werden – es sei denn, ein Bevollmächtigter bzw. Betreuer stellt den Antrag für ihn.

In die Wege geleitet wird die Feststellung einer Pflegestufe einschließlich der Begutachtung oftmals von Angehörigen, Ärzten, auch Krankenhäusern oder Reha-Institutionen.


Es ist wichtig, dass vor der Begutachtung durch den MDK dokumentiert bzw. aufgeschrieben wird, wofür und mit welchem Aufwand täglich Hilfe geleistet werden muss, außerdem auch in welcher Form = Ganzübernahme, Hilfestellung oder nur Anleitung (sog. Pflegetagebuch).

Die Pflegebedürftigen sind unbedingt darauf hinzuweisen, dass sie dem Gutachter nicht vorführen sollen, was sie alles noch können, sondern der Gutachter eher feststellen muss, was sie nicht mehr können.
Familienangehörige oder auch Pflegepersonen (von einem professionellen Pflegedienst) sollten bei dem Gespräch unbedingt dabei sein.

Nach der Begutachtung wird ein Pflegegutachten erstellt und aufgrund dessen eine Einstufung bzw. Entscheidung über den gestellten Antrag gefällt.
Es besteht ein Recht auf Einsicht in bzw. Zusendung des Pflegegutachtens.

Sofern die Entscheidung nicht nachvollzogen werden kann, sollte man Widerspruch einlegen (innerhalb von 4 Wochen nach Zustellung der Entscheidung) und evtl. eine erneute Begutachtung in Kauf nehmen.
Danach bleibt die Klage vor dem Sozialgericht.

Jederzeit, wenn Verschlechterungen eingetreten sind (weitere Krankheiten, Schlaganfall usw.) kann ein erneuter Antrag bzw. ein Höherstufungsantrag gestellt werden, zeitliche Beschränkungen für die Abfolge der Anträge gibt es nicht.


Rechtsprechung


Die ältere Rechtssprechung findet Ihr hier:

http://www.anhaltspunkte.de/rspr/pflegevers.htm
und
http://www.ra-kotz.de/sozialrecht.htm

Dieser Text ist aus meinem Infoportal für COPD Kranke ( http://das.lungennetzwerk.bplaced.net ) und unterliegt dem Copyright

Letzte Änderung am 11.8.2012, 14:54 von lobbo
Autoren: lobbo




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